Modèle de demande d’autorisation d’absence [1]

Nom Prénom 
Grade, fonction 
Établissement 

à Madame le Recteur de l'Académie de Dijon, 
s/c de Monsieur l'Inspecteur d'Académie, Directeur des services départementaux de l'Éducation nationale, 
s/c de Monsieur/Madame le/la Proviseur(e)/Principal(e) du (nom de votre établissement) 

* Pas de formule d'appel dans un courrier administratif * 
Conformément aux dispositions [2] de la loi n° 84-16 du 11/01/1984 (art. 34, alinéa 7) portant statut général des fonctionnaires, définissant l'attribution des congés pour formation syndicale avec maintien intégral du salaire, j'ai l'honneur de solliciter un congé le jeudi 3 décembre 2009  pour participer à un stage de formation syndicale. 
Ce stage se déroulera à Chalon sur Saône. Il est organisé par la section départementale du SNES-FSU, sous l'égide de l'IRHSES, organisme agréé, figurant sur la liste des centres dont les stages ou sessions ouvrent droit aux congés pour formation syndicale (arrêté du 02/02/95 publié au J.O. du 10/02/1995). 

Pas de formule de politesse dans un courrier administratif * 

A ................, le .../.../2009 
Signature

[] Lettre administrative adressée à Madame  le  Recteur, à reproduire à la main et à déposer par la voie hiérarchique auprès de votre chef d'établissement au plus tard un mois avant le début du stage. Tout courrier par la voie hiérarchique est obligatoirement transmis. 
[2] Attention ! Pour les non titulaires, la référence législative à indiquer est : "Conformément aux dispositions de la loi n° 82-997 du 13/11/1982 relative aux agents non-titulaires de l'Etat, définissant..." (suite inchangée).