Nom 									Lieu,  Le date
Prénom 
Grade et Fonction 
Établissement  

							À Madame le Recteur
							Sous couvert de M (1)

Conformément aux dispositions (2)
 �	de la loi n° 84-16 du 11 janvier 1984 (article 34, alinéa 7) portant statut général des fonctionnaires,
 �	de la loi n° 82-997 du 23 novembre 1982 relative à l’attribution aux agents non titulaires de l’État du congé pour la formation syndicale 

et du décret 84-474 du 15 juin 1984, définissant l’attribution des congés pour la formation syndicale, avec maintien intégral du traitement, j’ai l’honneur de solliciter un congé du................................................ au ...................................(3) pour participer à un stage de formation syndicale.
Ce stage se déroulera à ..............................................................................................................
Il est organisé par la section départementale du SNES (fsu) sous l’égide de l’I.R.H.S.E.S. (Institut de Recherches Historiques sur le Syndicalisme dans les enseignements de Second degré - SNES), organisme agréé, figurant sur la liste des centres dont les stages ou sessions ouvrent droit au congé pour formation syndicale (arrêté du 29 décembre 1999 publié au J.O.R.F. du 6 janvier 2000).

A...................................................... Le.....................................................

Signature.

(1) Nom et qualité du chef d’établissement ; cette demande doit être transmise par la voie hiérarchique
(2) Indiquer les références du seul texte correspondant à votre situation (titulaire loi 84-16 ; non titulaire loi 82-997)
(3) Lorsque le stage dure plusieurs jours, ne faire figurer que les dates donnant lieu à demande d’autorisation d’absence.