Nom …..	         Prénom ……
Etablissement …….
Ville ……

  à Madame le Recteur de l’Académie de Dijon
	      sous couvert de ……………....

objet : participation à un stage de formation syndicale

Conformément aux dispositions de la loi   N° 84-16 du 11.01.1984 et de la loi N° 82-997 du 23.11.1982 définissant l’attribution des congés de formation syndicale avec maintien intégral du salaire,
j’ai l’honneur de solliciter un congé le 11 mai 2004 afin de pouvoir participer au stage qu’organise à Auxerre la section départementale du SNES, sous l’égide de l’IRHSES, organisme agréé figurant sur la liste des centres dont les stages ou sessions ouvrent droit aux congés pour formation syndicale (arrêté publié au JO du 05.02.1993)

   A ………………		le …….2004

	Signature :