Lettre type [1] de demande d’autorisation d’absence [2] pour stage syndical

Nom Prénom
Grade, fonction
Établissement
à Madame la Rectrice de l’Académie de Dijon,
s/c de Monsieur/Madame le/la Proviseur(e)/Principal(e) du (nom de votre établissement)
* Pas de formule d’appel dans un courrier administratif *
Conformément aux dispositions [3] de la loi n° 84-16 du 11 janvier 1984 (art. 34, alinéa 7) portant statut général des fonctionnaires, et du décret 84-474 du 15 juin 1984 définissant l’attribution des congés pour formation syndicale avec maintien intégral du salaire, j’ai l’honneur de solliciter un congé le jeudi 16 novembre 2017 [4] pour participer à un stage de formation syndicale.
Ce stage se déroulera à Dijon [5]. Il est organisé par la section académique [6] du SNES-FSU, sous l’égide de l’IRHSES [7], organisme agréé, figurant sur la liste des centres dont les stages ou sessions ouvrent droit aux congés pour formation syndicale (arrêté du 13 janvier 2009 publié au J.O.R.F. du 30 janvier 2009).
* Pas de formule de politesse dans un courrier administratif *
A ................, le .../.../20..
Signature

Notes
[1] Lettre administrative adressée à Madame la Rectrice, à reproduire à la main et à déposer par la voie hiérarchique auprès de votre chef d’établissement au plus tard un mois avant le début du stage. Tout courrier par la voie hiérarchique est obligatoirement transmis.
[2] Toute autorisation d’absence pour un stage syndical est strictement de droit, dans la limite de 12 jours par fonctionnaire et par an.
[3] Attention ! Pour les non titulaires, la référence législative à indiquer est : "Conformément aux dispositions de la loi n° 82-997 du 23/11/1982 relative aux agents non-titulaires de l’Etat, définissant..." (suite inchangée).
[4] Lorsque le stage dure plusieurs jours, ne notifiez ici que les dates donnant lieu à demande d’autorisation d’absence effective.
[5] Ou toute autre ville.
[6] Le cas échéant, section départementale ou nationale.
[7] Institut de Recherches Historiques sur le Syndicalisme dans les Enseignements de Second degré.