Nom Prénom
Grade, fonction
Établissement

à Monsieur le Recteur de l’Académie de Dijon,
s/c de Monsieur/Madame le/la Proviseur(e)/Principal(e) du (nom de votre établissement)

Conformément aux dispositions de la loi n° 84-16 du 11/01/1984 (art. 34, alinéa 7) portant statut général des
 fonctionnaires et du décret 84-474 du 15 juin 1984 définissant l’attribution des congés pour formation syndicale avec maintien intégral du salaire, j’ai l’honneur de solliciter un congé le 17 novembre 2011 pour participer à un stage de formation syndicale.

Ce stage se déroulera à Dijon. Il est organisé par le SNES-FSU, sous l’égide de l’IRHSES, organisme agréé,
 figurant sur la liste des centres dont les stages ou sessions ouvrent droit aux congés pour formation syndicale (arrêté du 29
 décembre 1999 publié au J.O.R.F. du 6 janvier 2000).

					A ................, le …......... 2011

							Signature

Notes (ne pas les reproduire dans votre courrier) :

 IRHSES Institut de Recherches Historiques sur le Syndicalisme dans les Enseignements de Second degré.