Nom	Lieu, Le date
Prénom

Grade et Fonction

Établissement

À Madame la Rectrice de l'Académie de Dijon

Sous couvert de M (1)

MODELE DE DEMANDE D'AUTORISATION D'ABSENCE

Conformément aux dispositions (2)

de la loi n° 84-16 du 11 janvier 1984 (article 34, alinéa 7) portant statut général des fonctionnaires,

de la loi n° 82-997 du 23 novembre 1982 relative à l’attribution aux agents non titulaires de l’État du congé pour la formation syndicale et du décret 84-474 du 15 juin 1984, définissant l’attribution des congés pour la formation syndicale, avec maintien intégral du traitement, j’ai l’honneur de solliciter un congé le 15 janvier 2018 pour participer à un stage de formation syndicale.

Ce stage se déroulera à Chalon S/S.

Il est organisé par la section départementale du SNES-FSU sous l’égide de l’I.R.H.S.E.S. (Institut de Recherches Historiques sur le Syndicalisme dans les enseignements de Second degré - SNES), organisme agréé, figurant sur la liste des centres dont les stages ou sessions ouvrent droit au congé pour formation syndicale (arrêté du 13 janvier 2009 publié au J.O.R.F. du 30 janvier 2009).

A...................................................... Le.....................................................

Signature.

le Principal du collège …... ou le Proviseur du lycée …............

conserver l'alinéa qui vous concerne suivant que vous êtes fonctionnaires ou contractuels.