Rectorat
D.I.B.A.P 1
51, rue Monge
21000 DIJON
03.80. 44.84.00
	
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
TZR

A renseigner avec la 1ère demande ou en cas de modification 

(Entre l’établissement de RATTACHEMENT 
et 
l’établissement PRINCIPAL)
	
ETAT CIVIL	FONCTION	
Civilité :  Madame  Monsieur 

Nom : ………………………………………………….

Prénom : 	
Nom de famille : 	
Date de naissance : 	

Adresse de la résidence familiale :
	
…………………………………………………………..
Code postal ………….Ville		
Grade ou emploi / discipline : 
…………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….
Nom et adresse de l’établissement de RATTACHEMENT :
……………………………………………………… ………………….
…………………………………………………………………………..
Code postal ………….Ville	……………...

Nom et adresse de l’établissement PRINCIPAL :
 ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
Code postal …………………..Ville	……………...
	
TRANSPORT	
Véhicule personnel 
(en l’absence de moyen de transport public adapté et sur autorisation. (DIBAP)
	 oui   
Puissance fiscale…………………………	  non 
	
Abonnement DIVIA   (DIRH) 	 oui   	  non
	
Abonnement SNCF (DIRH)	 oui
Trajet :……………………………………
	  non 
	
Autre (à préciser) 
	…………………………………………………………

ETABLISSEMENT de RATTACHEMENT       Désignation …………………………………………….	

Dates de nomination : du  ......./……../……. au ......./……../……    //  Nombre d’heures : ……………………………………
	
EMPLOI DU TEMPS	LUNDI	MARDI	MERCREDI	JEUDI	VENDREDI	SAMEDI	
Matin							
Après midi							

CERTIFIE EXACT 
A ……………………….. le ………………………
Signature de l’intéressé (e)

	
CERTIFIE EXACT 
A ……………………….. le ………………………
Cachet et signature du chef d’établissement de rattachement

	
ETABLISSEMENT PRINCIPAL       Désignation ………………………………………………………	

Dates de nomination : du  ......./……../……. au ......./……../……  //  Nombre d’heures :
	
EMPLOI DU TEMPS	LUNDI	MARDI	MERCREDI	JEUDI	VENDREDI	SAMEDI 	
Matin							
Après midi							

CERTIFIE EXACT 
A ……………………….. le ………………………
Signature de l’intéressé (e)

CERTIFIE EXACT 
A ……………………….. le ………………………
Cachet et signature du chef d’établissement principal