Nom  									Lieu,  Le date
Prénom 
Grade et Fonction 
Établissement  

 							À Madame le Recteur
							Sous couvert de M (1)

Conformément aux dispositions de la loi n° 84-16 du 11 janvier 1984 (article 34, alinéa 7) portant statut général des fonctionnaires, et du décret 84-474 du 15 juin 1984, définissant l’attribution des congés pour la formation syndicale, avec maintien intégral du traitement, j’ai l’honneur de solliciter un congé le (2) 22 (ou 23)  octobre 2009 pour participer à un stage de formation syndicale.
Ce stage se déroulera à (2) Dijon (ou Auxerre)
Il est organisé par la section académique du SNES (fsu) sous l’égide de l’I.R.H.S.E.S. (Institut de Recherches Historiques sur le Syndicalisme dans les enseignements de Second degré - SNES), organisme agréé, figurant sur la liste des centres dont les stages ou sessions ouvrent droit au congé pour formation syndicale (arrêté du 29 décembre 1999 publié au J.O.R.F. du 6 janvier 2000).

A...................................................... Le.....................................................

Signature.

(1) Nom et qualité du chef d’établissement ; cette demande doit être transmise par la voie hiérarchique

(2) Indiquer la date et le lieu que vous avez choisi.