Nom Prénom
Grade, fonction
Établissement

						à Madame le Recteur de l’Académie de Dijon,
						s/c de Monsieur/Madame le/la Proviseur(e)/Principal(e) 						du (nom de votre établissement)

Conformément aux dispositions de la loi n° 84-16 du 11/01/1984 (art. 34, alinéa 7) portant statut général des fonctionnaires, définissant l’attribution des congés pour formation syndicale avec maintien intégral du salaire, j’ai l’honneur de solliciter un congé le 22 avril 2010 pour participer à un stage de formation syndicale.

Ce stage se déroulera à Dijon. Il est organisé par le SNES-FSU, sous l’égide de l’IRHSES, organisme agréé, figurant sur la liste des centres dont les stages ou sessions ouvrent droit aux congés pour formation syndicale (arrêté du 29 décembre 1999 publié au J.O.R.F. du 6
janvier 2000).

							A ................, le …-… - 2010
									
								Signature