Nom 									
Prénom 
Grade et Fonction 
Établissement  

							À Madame le Recteur
							Sous couvert de M (1)

Conformément aux dispositions (2)
•	de la loi n° 84-16 du 11 janvier 1984 (article 34, alinéa 7) portant statut général des fonctionnaires,
•	de la loi n° 82-997 du 23 novembre 1982 relative à l’attribution aux agents non titulaires de l’État du congé pour la formation syndicale 

et du décret 84-474 du 15 juin 1984, définissant l’attribution des congés pour la formation syndicale, avec maintien intégral du traitement, j’ai l’honneur de solliciter un congé le mardi 17 février 2009 pour participer à un stage de formation syndicale.
Ce stage se déroulera à Dijon
Il est organisé par la section académique du SNES (FSU) sous l’égide de l’I.R.H.S.E.S. (Institut de Recherches Historiques sur le Syndicalisme dans les enseignements de Second degré - SNES), organisme agréé, figurant sur la liste des centres dont les stages ou sessions ouvrent droit au congé pour formation syndicale (arrêté du 29 décembre 1999 publié au J.O.R.F. du 6 janvier 2000).

A...................................................... Le.....................................................

Signature.

(1) Nom et qualité du chef d’établissement ; cette demande doit être transmise remise au secrétariat de l’établissement.
(2) Indiquer les références du seul texte correspondant à votre situation (titulaire loi 84-16 ; non titulaire loi 82-997)