Nom prénom
Grade
étabissement

À Madame le recteur,
Sous couvert de M. ou Mme le chef d’établissement

   Conformément aux dispositions de la loi n° 84-16 du 11/01/84 et du décret 84-474 du 15/06/84 définissant l’attribution des congés pour la formation syndicale, avec maintien intégral du traitement, j’ai l’honneur de solliciter un congé le mettre la date pour participer à un stage de formation syndicale.
   Ce stage se déroulera à Lieu. Il est organisé par la section départementale du SNES-FSU sous l’égide de l’I.R.H.S.E.S. (Institut de Recherches Historiques sur le Syndicalisme dans les enseignements de Second degré - SNES), organisme agréé, figurant sur la liste des centres dont les stages ou sessions ouvrent droit au congé pour formation syndicale (arrêté du 29/12/1999 publié au J.O.R.F. du 6/01/2000).
A  ….. date ….